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書名:在宅醫療:從CURE到CARE

作者:余尚儒

出版社:臺北市遠見天下文化

出版日期:2017年3月第一版

頁數:287頁

定價:350元

一、老人化社會來臨

進入2015年,歐盟有將近四分之一的人口達到60歲,到本世紀中葉,預計歐盟會有三分之一的人口年齡超過60歲,成爲全世界人口老齡化程度最嚴重的地區了。這樣巨大的人口結構變化,可謂前所未有。有鑑於此,歐盟把人口政策當成「重中之重」的政策,曾把2012年定爲「歐盟活齡頤樂年」,以期增進跨代共融(Year for Active Ageing and Solidarity Between Generations)。

鄰近的日本,現已進入「多死社會」,亦即每年有120萬人去世,到了2025年,預估會再增加50萬人,且其中多為80歲以上的老人。然而日本在醫院臨終的比例達80%,遠遠高於臺灣的47%。病人在醫院臨終前,院方通常仍會給予插管、點滴與抽痰等醫療行為,如此不但增加患者生前痛苦,更浪費龐大醫療資源。這也是世界各先進國家共有的社會現象。

至於臺灣,目前10-13%的老人用了三分之一全民健康保險門診及住診的支出,同樣的,2025年的臺灣,將是有20%老人的超高齡社會。「開始變老」成為各縣市共同面臨的問題,22縣市中,有11縣市跨越「老人比小孩多」的門檻,前三名是嘉義縣、雲林縣、澎湖縣,嘉義縣老年人口甚至是幼年人口的1.5倍。老年人口增加,連帶使得社會福利成本不斷墊高,對財政造成更大壓力。未來臺灣人口結構勢必繼續朝向高齡化、少子化的倒金字塔型發展,然因家庭結構轉變,導致家庭照顧者的負荷相對沉重。所謂「老有所為、老有所托、老有所養及老有所終」的社會,成為難以企及的理想。如何因應此一巨大轉變,將是臺灣必將面對以及不得不審慎思考的議題。

如今,臺灣「長期照顧服務法」立法通過,自應取法他山之石,未雨綢繆,避免將來的長照保險淪於「有保險,無照顧」的窘境。余尚儒《在宅醫療:從CURE到CARE》即對此提供了經驗分享,以及具體有效的參考作法。

二、在宅醫療之必要性

進入高齡社會以後,創造方便老化、失能、死亡,以在宅陪伴為主的照護方式,滿足想居家養老的體弱長者,也幫助有老人照護需求的家庭,還能減少不必要的無效醫療,為政府節省經費,使國家整體費用支出得到平衡。

作者指出,進步的科技與在宅醫療搭配,將改變未來的就醫型態,有別於住院醫療、門診醫療,在宅醫療乃「第三種醫療」,可大幅減少病人往返醫院付出的成本、家屬陪病時間,以及節省醫護人力物力,以地球能源有限的角度觀之,在宅醫療更加永續又環保。最重要的是,在宅醫療能夠滿足就醫不便國民的需要,創造具有生活品質的醫療。

所謂「在宅醫療」即「居家醫療」,指醫師到家看診的服務。狹義的在宅醫療,是由醫師和護理師到病患家中提供醫療服務;廣義的在宅醫療,則是「跨業居家服務體系」,亦即建立基層與醫院連繫的垂直管道,促進基層診所與長照體系照管中心、居家服務中心之間水平的合作,以及衛政和社政做最佳的聯手。而在宅醫療的終極目標,是讓高齡者可以在家善終。

事實上,高齡社會中,許多慢性病或因老化而不可逆的身體退化,困擾著許多人,大家往往希望把這些病完全治好,四處求醫,醫師儘管知道這是無法挽回的退化,但仍以治癒導向來面對病患,重複投注無效的治療,使得持續抱持治癒導向信念的人,來到人生最後階段,卻不斷地進出急重症加護病房,直至生命最後一刻。由於無法體認,迎接老、病、死乃是極其自然的事情,大眾多以「治癒導向」的心態面對超高齡化社會,醫療費用的無上限成長,可想而知。

在宅醫療的目標是,介入生活,守護生命,即使有障礙,每一個人仍然有在家生活至最後的權利,做到真正的「在地安老」與「老有所終」。無論如何,家是最好的病房,從「醫療本位」(CURE)走向「生活本位」(CARE),實現以陪伴導向,支援患者在熟悉的家生活到最後,方便老、死、皆大歡喜的「在宅醫療」,確是面對高齡社會的必要作為。

三、他山之石

日本社會老人化正是臺灣可預見的未來,其面對問題及如何處理解決,正好提供臺灣借鏡之處。

本書作者余尚儒醫師,大學時代參與偏鄉義診活動,留意到義診中信賴的「醫病關係」,跟「戒慎恐懼」擔心被告的都市醫院裏的醫病關係完全不同。他也發現,如果只有「機構式照顧」,在市場競爭情況下,地處偏鄉的人將成為永遠的輸家,這是一種不平等。唯有發展社區與居家式的服務,才有機會達成醫療平權的理想。

充滿人文關懷的作者離開大醫院,與嘉義一群志同道合的朋友,大膽嘗試在宅醫療,其後獲得「勇美在宅醫療助成紀念財團」的支持與資助,赴日進行實地研究,看見日本在宅醫療一步步走過的足跡,向熱絡慷慨的先驅和推動者討教,參訪各式源自在地的「前衛照顧」診所與機構,了解實際運作與制度等,帶回最新觀念與實做心得,主動加入沒有圍牆、以「居家照護」為主的臺東聖母醫院,從人本醫療照顧思索體驗中,不斷地自我突破,引領未來長照能夠在地、在宅,自然終活。

藉由此書,作者介紹日本在宅醫療的歷史發展、日本農村醫學之父若月俊一、社會醫學家早川一光醫師、開創日本在宅醫療原型的佐藤智醫師,以及強調「活出自己」,尊重個體差異性和自主性的在宅醫療機構,包括社區安寧之家、照顧食堂、有夢幻廚房的牙科診所、社區生活支援中心、在宅醫療延長線「蒲公英之家」……等。作者也看到,日本隨著高齡者的快速增加,醫療已由治癒性醫療轉變為支持性醫療,其對於在宅老人的照顧與支持,更結合了醫療與長期照護,透過跨專業、多職種的合作模式,提供在宅老人有尊嚴、有品質的生活。且在日本不管是否罹癌或是末期重症,不分年齡,只要是失能、失智或就醫不便,都可以接受「在宅醫療」。至於在宅醫療的各種服務,涵蓋醫療與長照體系、服務的給付和推廣方法,財源方面則分別來自醫療保險、長照保險以及地方政府或民間財團的資助。

作者自言,本書試圖引介機構與外籍看護之外的第三種選擇,期待有一天居家照顧與醫療密切合作,藉由社區整體力量,使得失智失能症照顧家庭也能在自宅接受良好的醫療服務。

四、在宅醫療現存缺失與改善之道

臺灣長照2.0在2017年正式啟動,這是以使用者為中心的社區整體照顧的模式,不僅將服務對象擴大,也增加服務內涵,往前端銜接衰弱老人的照護預防服務,向後端銜接在宅醫療及在宅臨終安寧服務,結合醫療、長照、照護預防及生活支援等各項服務,由跨專業團隊共同合作,營造一個讓長輩安心、家屬放心的社區整體照顧不過,作者指出,健保局之前推出的居家醫療照護整合計畫,民眾並不清楚,且醫師出診須先上網登記報備,澆熄了很多醫師隨時往診的意願,還要擔心被罰款,加以必須連接網路,現場刷健保IC卡,造成極大阻礙。即使事先報備制度終於放寬,但現場刷健保IC卡的老問題,仍然未獲解決。

對於「老有所終」,作者深切感受到,此「終」不能只關注於臨終的時刻,單靠用盡全力的生命末期照顧,無法使長者平安善終。「終」代表著老年人從身體衰弱、各種功能逐漸退化開始,一直走到死亡來臨的這段漫漫長路,若要「老有所終」,唯有讓長期照護、老年醫學、安寧緩和醫療的核心專業知識在本質上融會貫通,在實務體制上無縫接軌且整合運用,再以病患自家或是居家環境式的長照機構為基地,輔以醫療院所來支援,才能夠實現真正的「在地安老」與「老有所終」。

關於長照,臺灣面臨的困境是,醫療院所缺乏功能性的評估與紀錄,無法回應居家或長照機構的需求;長照與醫療專業的互動關係片面,卻時常要把責任留給醫療單位;居家照護缺乏整合,連續性照護能力不足;政府的法令規範往往不切實際,又以防弊為出發點,品質監測也流於形式。作者有心,提出許多亟待翻轉的觀念與具體作法,諸如患者自己的家正是接受治療的場所,亦即「最好的差額病房就在你家」;醫療團隊要因地制宜,思考可行的服務,落實以病人為中心的在宅醫療照護內容;在宅化的醫療照護儘可能回到原生的環境與脈絡裏,至少在治療的同時,讓生病之後的生命樣貌自然而人性化一些;醫療與照護專業二者應多加交流與互相理解,緊密合作;避免片斷化分工,最好讓同一位醫師全程照顧,醫療團隊以全人全方位醫療處理模式來面對患者與家屬;改進健保給付結構,提升社區醫療照護,以免醫療資源過度集中於大型醫療機構。

五、生命教育與生死學

臺灣的長期照顧跨專業團隊當中,醫師參與度普遍偏低,原因不外乎:出診影響診所原本運作、醫師養成過程沒有居家醫療機會、擔心醫療糾紛、健保對居家醫療給付沒有誘因、居家安寧長照經驗不足……等,而本書作者余尚儒醫師富有愛心,又是行動派,由於他的主動加入與積極推動,使得臺灣的長期照顧翻開嶄新的一頁。

《在宅醫療:從CURE到CARE》除了談超高齡社會和在宅醫療的勢在必行,作者對於日本在宅醫療實地報導及臺灣社區醫療現場的故事敘寫,大大提高了全書的可讀性。不過,書中關於日本方面和臺灣本地在宅醫療的經驗與作法,前後文字有所重複,且第8章「日本前衛照顧設施巡禮」,作者走訪日本在宅醫療的相關機構和設施,所附每一單位的黑白照片都太小,缺乏效果,只是聊備一格。

生、老、病、死,是每一個人無可避免的生命進程,作者身為居家醫療主治醫師,於在宅現場看到一幕又一幕庶民的真實人生,有感而發,「生命最後階段,醫療處置都可以停止,但照顧的工作卻不能停。生命末期需要照顧和陪伴,醫療只是支援的角色。從事安寧工作者,就像領航人一樣,陪伴著準備前往下一站的人們。我時常跟家屬說明,不要勉強生命,生命最清楚下一班車什麼時候會」,這樣的文字如此深深打動人心。

重視在家善終,平靜、有尊嚴地走完人生最後的一段路,余尚儒《在宅醫療:從CURE到CARE》不僅是了解臺灣及日本如何推動「在宅醫療」的入門書,也可以說是引人深思的生命教育與生死學。

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